Durante décadas, el estándar de atención para las caries profundas fue la excavación completa: eliminar todo rastro de dentina reblandecida hasta que el suelo de la cavidad se sintiera duro, incluso si eso implicaba el riesgo de una exposición pulpar. Ese dogma ha cambiado sustancialmente. La eliminación selectiva de caries es ahora una alternativa bien respaldada y basada en la evidencia que prioriza la preservación pulpar sobre la erradicación bacteriana total en el suelo de la cavidad.
Qué significa realmente la eliminación selectiva
La eliminación selectiva de caries difiere según la ubicación de la cavidad, resultando en dentina dura alrededor del perímetro exterior y dentina blanda en el centro de la cavidad. La técnica tiene dos puntos finales reconocidos. Se recomienda la eliminación selectiva hasta dentina firme para lesiones superficiales o moderadamente profundas, mientras que para lesiones profundas que se extienden cerca de la pulpa en dientes con pulpas vitales, se recomienda la eliminación selectiva hasta dentina blanda para evitar la exposición pulpar y preservar la salud de la pulpa.
Distinguir los tipos de tejido por el tacto es fundamental para la técnica. La dentina afectada por caries puede estar decolorada, pero debe sentirse correosa/firme, ofreciendo cierta resistencia a un excavador manual de cuchara, a diferencia de la dentina superficial infectada por caries, que es de un marrón más oscuro y se deforma fácilmente, y que se siente blanda, pegajosa y húmeda.
¿Por qué dejar tejido?
Esto no es un compromiso nacido de la conveniencia, está respaldado por datos clínicos significativos. Dos revisiones sistemáticas de Cochrane concluyeron que la excavación selectiva de caries tiene ventajas clínicas en términos de mantenimiento de la vitalidad pulpar y es superior a la excavación completa de caries, y puede preservar la vitalidad pulpar de manera significativa con mayor frecuencia, por lo que debe evitarse la eliminación completa de toda la dentina alterada por caries en lesiones cariosas profundas. Los pacientes también tienden a estar mejor a corto plazo: la excavación completa de caries puede aumentar la irritación pulpar en lesiones profundas, mientras que la eliminación selectiva de caries preserva la dentina afectada cerca de la pulpa y puede reducir las molestias tempranas.
Técnica al pie de sillón
La secuencia generalmente comienza en la periferia y avanza hacia el interior. El esmalte sin soporte y la dentina infectada en los márgenes de la cavidad se eliminan primero con una fresa hasta que las paredes y la unión esmalte-dentina estén limpias y duras, mientras que el tejido más profundo, orientado hacia la pulpa, se aborda de manera mucho más conservadora. La dentina situada en la pared pulpar debe sentirse correosa, mientras que los márgenes de la cavidad y la dentina periférica deben estar libres de caries y preparados para sonar como dentina dura. Una fresa de carburo redonda de baja velocidad es un instrumento práctico para este refinamiento periférico, ya que se recomienda inicialmente la fresa de cabeza de rosa más grande que pueda caber dentro de una cavidad para eliminar la dentina blanda, ya que esta secuencia de fresado evita los muescas en la dentina y la consecuente eliminación iatrogénica de estructura dental. Muchos clínicos combinan esto con un pequeño excavador de cuchara para las últimas y delicadas pasadas de desbaste cerca del suelo pulpar.
El sellado es innegociable
Todo el fundamento para dejar dentina desmineralizada en su lugar depende de una restauración hermética y a prueba de bacterias. La idea detrás de la excavación selectiva de caries es aplicar un sellado adhesivo hermético sobre la dentina cariosa remanente e impedir que las bacterias de la caries accedan a los carbohidratos fermentables, por lo que se pretende que una restauración a prueba de bacterias impida la nutrición adecuada de los microorganismos y, por lo tanto, elimine la infección posterior. Sin un sellado marginal completo y un aislamiento adecuado durante la colocación, se pierde la ventaja biológica de la técnica.
Conclusión clínica
La eliminación selectiva de caries no se trata de hacer menos odontología, sino de hacer la cantidad adecuada en el lugar adecuado. Para lesiones profundas con pulpa vital, dejar una fina capa de dentina blanda sobre la pulpa mientras se limpia completamente la periferia reduce el riesgo de exposición sin sacrificar el éxito restaurador, siempre que la restauración final logre un sellado duradero.
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